עלות הביטוח תלויה במספר גורמים:
- גיל המבוטח- ככל שעולה גיל המבוטח, כך הפוליסה מתייקרת.
- מצב בריאותו של המבוטח- בעת רכישת הפוליסה המבוטח נדרש לבצע הליך חיתום, שבמסגרתו הוא מצהיר על מצבו הרפואי. במידה והוא מבקש לבצע שינויים בפוליסה, חברת הביטוח רשאית לבצע הליך חיתום נוסף ולבחון את עלות הפוליסה בהתאם.
- כיסויים והרחבות- ככל שהמבוטח רוכש יותר כיסויים והרחבות, כך גובה הפרמיה עולה. באפשרותו גם לצמצם את גובה הפרמיה על ידי הגדרת כיסויים בהתאמה אישית, מה שעשוי לחסוך לו עשרות אלפי שקלים במצטבר.
- ככלל, גברים משלמים יותר עבור ביטוחי בריאות.
ביטוח סיעודי
ביטוח בריאות וסיעוד בדרך כלל באים יחד, מכיוון שהוא משלים ומרחיב את ביטוח הסיעוד בחוק הביטוח הלאומי ואת הביטוח הסיעודי שנרכש במסגרת קופות החולים באופן זהה לחוק הבריאות הממלכתי וביטוח השב"ן. ביטוחים אלו אינם נמכרים יותר אך הפוליסות הקיימות כמובן שעדיין בתוקף.
ביטוח סיעודי פרטי מעניק כיסוי ביטוחי בהתקיים אחד מ- 2 האירועים הבאים:
- רופא מומחה קבע את מצבו הרפואי של המבוטח כ"תשישות הנפש", שגרמה למצב בריאותי ותפקודים לקויים.
- מצב בריאותו ותפקודיו של המבוטח נפגמו כתוצאה מליקוי, מחלה או תאונה, והוא אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבסיסיות הבאות, הידועות כמבחן ADL:
– לקום ולשכב
– להתלבש ולהתפשט
– להתרחץ
– לאכול ולשתות
– לשלוט בסוגריו (עשיית צרכים)
– להתנייד
בהתאם לתנאי הפוליסהו לגבוה הכיסוי שבחר המבוטח, הכיסוי יינתן לו לכל אורך חייו, או לתקופה מוגבלת, כגמלה חודשית במסגרת פיצוי או שיפוי בדמות תשלום למוסד סיעודי שירות מחברת הביטוח. אם המבוטח רוצה בכך, הוא רשאי לבחור את משך תקופת תגמולי הביטוח בהתאם לצרכים וליכולות הכלכליות שלו. כמו כן, חשוב לדעת, שבמקרים מסוימים, גם אם המבוטח ביטל את הפוליסה, הוא עשוי להיות זכאי לתגמולים, אם כי אלו יהיו מופחתים. במהלך תקופת התגמולים, המבוטח לא נדרש לשלם פרמיה.
מעת לעת רשאית חברת הביטוח לבחון את זכאותו של המבוטח לביטוח הסיעודי, גם אם החל לקבל את תגמולי הביטוח. במקרים מסוימים גם אם המבוטח מוכר כסיעודי על ידי גוף אחר כמו משרד הביטחון או ביטוח לאומי, רשאית חבר הביטוח לשלול את זכאותו.
ביטוח טיפולי שיניים
ביטוח טיפולי שיניים מעניק כיסוי למגוון טיפולים שמתבצעים בישראל. בחלק מהפוליסות ניתן לכלול גם טיפולים שמתבצעים בחו"ל, במרבית המקרים מדובר בטיפולים משמרים בלבד.
הפוליסות השונות נבדלות בעיקר בסוג הטיפולים שהן מכסות:
- טיפולים משמרים- טיפולי שיניים שוטפים שמסייעים לשמירה על בריאות השיניים ומניעת החמרה. ביניהם בדיקות ראשוניות, צילומים, עזרה ראשונה, ניקוי אבן, סתימות, הבהרה ועוד. בדרך כלל טיפולים אלו לא דורשים אישורים מחברת הביטוח, אולם כשמדובר בעקירות כירורגיות, טיפולי שורש וכדו', יש לאשר מבעוד מועד את תכנית הטיפולים מול חברת הביטוח.
- טיפולי שיניים משקמים- טיפולי שיניים שנועדו לסייע להחלמתה של שן, ועשויים לכלול צילומים ובדיקות, ניתוחי חניכיים, בניית תותבות, התקנת מבנים, בניית כתרים ועוד. במרבית המקרים יש לאשר מבעוד מועד את תכנית הטיפולים מול חברת הביטוח.
- טיפולים פריודנטליים ואורתודנטיים- בטיפולים אלו נכללים ניתוחי חניכיים, סד, צילום CT וכן צילומים מיוחדים. במרבית המקרים יש לאשר מבעוד מועד את תכנית הטיפולים מול חברת הביטוח.
תגמולי ביטוח שיניים ניתנים לרוב כשיפוי, והמבוטח רשאי לבחור בכל מטפל שיבחר, שיש לו הסכם עם חברת הביטוח, אולם במידה והוא בוחר במטפל שאינו כלול בהסדר עם חברת הביטוח, גובה הפיצוי יהיה מוגבל לתקרת הכיסוי שמצוינת בפוליסה.
במקרים מסוימים המבוטח עשוי להיות מוגבל על ידי הפוליסה למספר טיפולים מסוים בשנה או לאורך כל תקופת הביטוח, שבדרך כלל מוגבלת לתקופה של 3 עד 6 שנים.
ביטוח תאונות אישיות
ביטוח תאונות אישיות מפצה במספר מקרים, ביניהם מוות, נכות קבועה או נזקים פיזיים כמו שברים, כוויות או אשפוזים שנגרמו כתוצאה מתאונה של המבוטח שנגרמה כתוצאה מנפילה, דליקה או אירוע חריג ובלתי צפוי, שגרם לו לפגיעה פיזית.
מרבית הפוליסות מעניקות פיצוי ללא תלות במקום התרחשות התאונה, גם אם אירעה מחוץ לגבולות ישראל, ובתנאי שלא אירעה במדינות אויב.
במקרים בהם המבוטח נפטר עקב תאונה אישית, הפיצוי יועבר במלואו למוטבים שקבע המבוטח בפוליסה או ליורשיו החוקיים (בהעדר מוטבים שנקבעו על ידי המבוטח בפוליסה). גובה הפיצוי יהיה בגובה סכום ביטוח חיים שרכש המבוטח. במקרים בהם יש למנוח צוואה, שבה המוטבים שונים מאלו שמצוינים בפוליסה, המוטבים שמצוינים בפוליסה זכאים לקבל את הפיצוי מחברת הביטוח.
במקרים בהם נקבעת למבוטח נכות קבועה, גובה הפיצוי שיקבל יהיה באופן יחסי לאחוזי הנכות שנקבעו לו. חברת הביטוח אינה מחויבת במקרים אלו לאחוזי נכות שנקבעו למבוטח על ידי כל גוף אחר כמו המוסד לביטוח לאומי לדוגמה, והיא רשאית למנות רופא מטעמה לקביעת אחוזי הנכות. בהימצא סתירה בין שתי הקביעות, רשאי המבוטח לתבוע את חברת הביטוח ומומחה מטעם בית המשפט יקבע את אחוזי הנכות שמגיעים למבוטח על סמך אחוזי הנכות שנקבעו לו מהמוסד לביטוח לאומי והנכות התפקודית שלו.
במקרים של פגיעה תפקודית או נכות תעסוקתית, ניתן לקבוע במסגרת הפוליסה פיצוי יומי, ובתנאי שהפגיעה עולה על 25%. בכל מקרה, התקופה המרבית עבורה מועבר פיצוי למבוטח לא תעלה על 3 שנים עבור מבוטח שלא עבר את גיל 65, ושנה במידה והמבוטח עבר את גיל 65.
כוויות ושברים בדרך כלל דורשים טיפולי פיזיותרפיה פרטיים, מימון אחות פרטית ופינוי באמבולנס. כל ההוצאות הללו בדרך כלל נכללות בפוליסה במסגרת סדרים עם נותני שירותים ספציפיים.
במקרים בהם המבוטח נמצא במצב סיעודי עקב התאונה, הוא יקבל פיצוי חד פעמי, ולא גמלת סיעוד חודשית, זאת להבדיל מהביטוח הסיעודי שצוין קודם לכן. כמו כן, בהשוואה לביטוח הסיעודי, בביטוח תאונות אישיות הפיצוי שמוענק למבוטח נמוך יחסית, וגם כאן, כמו בעניין הנכות, הגדרת מצבו הסיעודי של המבוטח נתונה להחלטת חברת הביטוח, וניתן לערער עליה בבית המשפט.
במקרים בהם המבוטח זקוק לאשפוז, הוא יקבל פיצוי יומי עבור ימי האשפוז הללו.
למה חשוב שיהיה לכם סוכן ביטוח?
ביטוח בריאות פרטי הנו בין הביטוחים המורכבים ביותר, והוא מכיל המון פרטים קטנים, שמרבית המבוטחים לא מקדישים להם תשומת לב. תפקידו של סוכן הביטוח הוא להבין את הצרכים של הלקוח, להעריך את הסיכונים שלו ולבנות לו תמהיל פוליסה שמותאם לו באופן אישי, כך שהוא גם יקבל כיסוי מתאים ומקיף וגם יחסוך בעלויות הביטוח.
פרט לכך, בשעת הצורך, סוכן ביטוח מיומן ומקצועי ידע להוציא מחברת הביטוח את הפיצוי הגבוה ביותר למבוטח, שכן ידוע שלא אחת צצות שורות קטנות בפוליסה שפוטרות את חברת הביטוח מתשלום למבוטח. בדיוק שם נכנס סוכן הביטוח לתמונה, שגם מלווה את המבוטח לבדיקות אצל הרופאים שממונים מטעם הביטוח, גם יודע כיצד להציג את המקרה כך שיתאים לתמהיל הביטוחי של הלקוח וגם מהווה עבורו כתף תומכת בשעה לא פשוטה.
קראו עוד מאמר בנושא ביטוח חיים למשכנתא
פורטל הביטוחים הגדול בישראל
טלפון: 073-272-5261
www.2bit.co.il
